Poznajmy się!

opieka_farm_small_new_o_nas

Opieka Farmaceutyczna powstała w odpowiedzi na rosnącą potrzebę uregulowania zarówno prawnego, jak i społecznego statusu zawodu farmaceuty.

Naszym głównym celem jest zwiększenie świadomości zarówno farmaceutów, jak i reszty społeczeństwa w zakresie możliwej do wdrożenia w polskiej rzeczywistości opieki farmaceutycznej.

UWAGA! DISCLAIMER: Wszystkie przedstawione treści mają charakter naukowy i nie mogą być rozumiane jako porady terapeutyczne. Autorzy i redaktorzy opiekafarm.pl nie ponoszą odpowiedzialności za wykorzystywanie zawartych treści w celach terapeutycznych/leczniczych. Przed podjęciem terapii/leczenia zawsze należy skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą.

Platforma „opiekafarm.pl” i wszystkie treści w niej zawarte, w tym zdjęcia oraz grafiki objęte są ochroną prawno-autorską i nie mogą być wykorzystywane (np. kopiowane, publikowane) bez zgody portalu opiekafarm.pl

Polityka dotycząca cookies

Strona internetowa www.opiekafarm.pl stosuje cookies wydajnościowe, czyli służące do zbierania informacji o sposobie korzystania ze strony, by lepiej działała: cookies googleanalytics.com – statystyki dla witryny opiekafarm.pl.

Poziom ochrony przed cookies można ustawić w swojej przeglądarce internetowej – aż do całkowitego blokowania plików cookies. Zwiększa to poziom bezpieczeństwa i ochrony danych.

W przeglądarce internetowej można zmienić ustawienia dotyczące cookies. Brak zmiany tych ustawień oznacza akceptację dla stosowanych cookies.

0 comments

POChP, jako ciężkie powikłanie nikotynowego nałogu

POCHP_opieka_farm (2)

„Przyjemność” palenia papierosów powoduje wiele, niekorzystnych dla naszego organizmu konsekwencji. Najpoważniejszą z nich jest rozwój przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), czyli ciągłego stanu zapalnego w układzie oddechowym. U pacjentów cierpiących na to schorzenie przepływ powierza w drogach oddechowych jest utrudniony, jednak na płucach rozwój choroby się nie kończy. Niedotlenienie organów i skutki stanu zapalnego widoczne są w całym organizmie, a przy braku odpowiedniej terapii stan pacjentów będzie stale się pogarszał.

Palenie tytoniu odpowiada za 90% przypadków POChP i  dotyczy palaczy (zarówno aktywnych, jak i biernych) papierosów, cygar i fajek, a ryzyko rozwoju choroby wzrasta wraz z ilością wypalanych dziennie papierosów, cygar, fajek oraz z długością trwania nałogu nikotynowego. U pozostałych osób (10%) rozwój choroby związany może być z zanieczyszczeniem powietrza w miejscu zamieszkania, powtarzającymi się infekcjami wirusowymi oraz predyspozycjami genetycznymi.

Objawy POChP, w odróżnieniu od objawów astmy, nie zmieniają się znacząco w ciągu doby. Najbardziej dokuczliwy w przebiegu POChP jest przewlekły kaszel występujący okresowo lub codziennie i towarzyszące odkrztuszanie plwociny (najczęściej rano). Występująca podczas choroby duszność, a wraz z nią świszczący oddech i uczucie ściskania w klatce piersiowej, wraz z postępem choroby nasilają się. Destrukcja tkanki płucnej prowadzi do rozwoju niewydolności oddechowej oraz wtórnej niewydolności prawokomorowej serca. W przebiegu choroby obecne są również inne objawy tj.: utrata masy ciała (anoreksja), sinica (sinawym zabarwieniem końcówek palców, nosa, płatków uszu i warg). U wielu pacjentów dochodzi do rozwoju chorób współistniejących, np.: choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca lub cukrzyca, a osoby z POChP najczęściej umierają z powodu powikłań kardiologicznych.

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zachorowaniu na POChP i progresji choroby jest niepalenie tytoniu, unikanie narażenia na zanieczyszczenia powietrza i inne czynniki ryzyka. Dodatkowo pacjentom cierpiącym na POChP zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie (zmniejsza łączne ryzyko wystąpienia zaostrzenia o ciężkim przebiegu i zgonu o -50%) oraz szczepienie przeciwko zakażeniom pneumokokowym (szczepionką polisacharydową).

Należy zaznaczyć, że POChP jest chorobą nieuleczalną, a farmakoterapia pozwala jedynie i aż zahamować rozwój choroby. Leczenie tego schorzenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania, a lekami podstawowymi w terapii są substancje rozszerzające oskrzela, ułatwiające przepływ powietrza. W miarę postępu choroby do leczenia dodaje się sterydy wziewne, które hamują reakcję zapalną w drzewie oskrzelowym. U pacjentów w ciężkim stadium choroby konieczna jest przewlekła tlenoterapia (przenośny koncentrator tlenu umożliwia podawanie tlenu w warunkach domowych).

Ważne dla poprawy jakości życia chorych jest postępowanie niefarmakologiczne, a najważniejszą sprawą jest zaprzestanie palenia papierosów. To najefektywniejszy i najtańszy sposób redukcji czynników ryzyka i nasilenia, więc jest skuteczne na każdym etapie rozwoju choroby. Dodatkowo zaleca się także działania rehabilitacyjne (rehabilitacja ruchowa i trening fizyczny, edukacja pacjentów, rehabilitacja oddechowa, stosowanie prawidłowej diety, przy wyższych stopniach ciężkości leczenie tlenem i sztuczne wspomaganie oddychania w domu). Przeprowadzone w ostatnich latach badania wykazały, że regularne ćwiczenia fizyczne pozwalają na zwiększenie wydolności oddechowej. Nie bez znaczenia jest również terapia żywieniowa, pozwalająca zwiększyć masę pacjenta, która nierzadko ulega znacznemu zmniejszeniu podczas choroby. W skrajnych przypadkach istnieje możliwość leczenie chirurgicznego. U takich pacjentów przeprowadza się operację usunięcia pęcherza rozedmowego lub zmniejszenia objętości płuc, które mają na celu poprawę przepływu wydechowego.

W trakcie leczenia POChP nie bez znaczenia jest opieka farmaceutyczna, która opiera się nie tylko na nadzorowaniu terapii, a przede wszystkim na udzieleniu pomocy, osobie palącej, w wyeliminowaniu nałogu Jednym ze sposobów jest wprowadzenie nikotynowej terapii zastępczej i stopniowe odzwyczajanie od nałogu. W trakcie opieki farmaceutycznej ważna jest też edukacja pacjenta w zakresie samokontroli i czynnika ryzyka, jakim jest palenie papierosów. Pozwala to na efektywniejsze prowadzenie terapii oraz leczenie uzależnienia.

Podsumowując, konsekwencje nałogu nikotynowego są groźne dla osób palących aktywnie i biernie, a POChP to aktualnie ważny problem. Jest 4. schorzeniem wśród przyczyn zgonów, a prognozy zapowiadają, że znaczenie tej choroby będzie stale rosnąć wraz ze starzeniem się społeczeństwa. Należy pamiętać, że podstawą skutecznego leczenie POChP jest zaprzestanie palenia papierosów!

0 comments

Pacjent w wieku podeszłym – część I

pacjent_w wieku podeszłym cz I

Jednym ze skutków wysokiego rozwoju gospodarczego oraz postępu cywilizacyjnego jest starzenie się społeczeństwa. Zgodnie z prognozą demograficzną przedstawioną przez Główny Urząd Statystyczny do 2050 roku zmniejszy się liczba dzieci oraz osób dorosłych i jednocześnie zwiększeniu ulegnie populacja osób w wieku podeszłym, tj. powyżej 65 roku życia. W obliczu obecnych i przewidywanych tendencji demograficznych niezwykle ważnym zadaniem będzie racjonalna alokacja środków finansowych w systemie opieki zdrowotnej.

Analizy farmakoekonomiczne winny być wsparte edukacją pacjenta, który poprzez aktywne podejście do zdrowia będzie mógł realizować założenia „samoopieki”, rozumianej jako podjęcie samodzielnych działań na rzecz własnego zdrowia. Pojęcie to ściśle wiąże się z kształtowaniem nawyków zdrowotnych oraz aktywnym kontrolowaniem stanu zdrowia, które to pozwolą na wczesne wykrywanie objawów choroby i selekcję przypadków, które powinny zostać poddane konsultacji lekarskiej. Samoopieka w kontekście pacjentów z chorobami przewlekłymi (nadciśnienie, cukrzyca, choroba nowotworowa) oznacza świadome działania, zmierzające do akceptacji stanu zdrowia oraz radzenia sobie z objawami i wdrożoną terapią. Pojęcie „self-management”, czyli samoopieka, odpowiedzialność za własna zdrowie, zyskuje na znaczeniu, ponieważ dzisiejsza medycyna, to już nie tylko leczenie jednostek chorobowych, lecz przede wszystkim zapobieganie im. Każdy pacjent ma prawo lub wręcz obowiązek aktywnego uczestnictwa w działaniach, zmierzających do maksymalizacji własnego stanu zdrowia. Wzrost świadomości wzmacniany jest przede wszystkim przez lekarza i farmaceutę, pełniących funkcję edukatorów. Zatem samoopieka nie oznacza pełnego polegania na sobie samym, lecz na mądrej i zrównoważonej współpracy pomiędzy przedstawicielem ochrony zdrowia a pacjentem.

Grupa pacjentów w wieku podeszłym, a zatem w wieku powyżej 65 roku życia, nie jest grupą jednorodną. Na powyższą różnorodność wpływ mają, m.in. niejednorodny proces starzenia, indywidualnie występujące jednostki chorobowe o charakterze przewlekłym, przyjmowanie leków oraz czynniki psychospołeczne. Zatem wśród pacjentów w wieku podeszłym możemy wyróżnić zarówno osoby zdrowe prowadzące aktywny tryb życia (najczęściej w okresie wczesnej starości, tj. 65 – 74 lata), jak i przewlekle chorych sprawnych lub z różnego stopnia niesprawnością funkcjonalną. Cechą nadrzędną, definiującą wszystkich pacjentów powyżej 65 roku życia jest zjawisko nakładania się na siebie zmian chorobowych i zmian, będących wynikiem procesu starzenia się. Zatem niezmiernie trudno jest rozdzielić zjawiska fizjologiczne (jak np. pogorszenie pamięci) od zjawisk patologicznych, będących wynikiem istniejącej jednostki chorobowej.

Fizjologicznymi następstwami procesu starzenia są, m.in. zmiany w obrębie układu ruchu, takie jak: zmniejszenie wzrostu o kilka centymetrów, pogłębienie kifozy piersiowej, spłycenie lordozy lędźwiowej, ubytek masy kostnej oraz osłabienie siły mięśni. Znamienne są również zaburzenia czynności nerek. Wraz z wiekiem zmniejsza się przepływ krwi przez nerki, co sprzyja rozwojowi zmian niedokrwiennych. Upośledzeniu ulega również funkcja wydalnicza nerek, a to za sprawą zmniejszonej o ok. 30%-50% filtracji kłębuszkowej. (Tab. I)

 

Czynność Rodzaj zaburzenia Konsekwencja kliniczna
Przepływ krwi przez nerki Spadek wraz z wiekiem o 30–50% Skłonność do rozwoju zmian niedokrwiennych w nerkach
Filtracja kłębuszkowa Spadek wraz z wiekiem o 30–50% Upośledzenie funkcji wydalniczej nerek
Zagęszczenie moczu Spadek zdolności zagęszczania i rozcieńczania Skłonność do rozwoju odwodnienia lub przewodnienia
Konserwacja sodu Spadek zdolności konserwacji Na+ Skłonność do rozwoju hiponatremii oraz hipotensji ortostatycznej
Gospodarka potasowa Spadek ogólnej puli K+ i jego funkcji wymienialnej Spadek aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron Skłonność zarówno do rozwoju hipokaliemii, jak i hiperkaliemii
Poziom zakwaszenia moczu Spadek zdolności zakwaszania niezależny od spadku wielkości filtracji kłębuszkowej Rozwój niepełnej kwasicy cewkowej Skłonność do rozwoju jawnej kwasicy metabolicznej

Tabela I. Zmiany czynnościowe nerek u pacjentów w wieku podeszłym.
Rutkowski B. Zaburzenia struktury i funkcji nerek w podeszłym wieku. Gerontologia Polska 2005; 13 (4): 211–217

Wraz z wiekiem można również zaobserwować spadek odporności, będący wynikiem zmniejszenia funkcjonalności limfocytów T i B. Spadek czynności układu immunologicznego manifestuje się przede wszystkim zwiększonym ryzykiem infekcji oraz chorób nowotworowych. Starzenie się organizmu powoduje również znaczące zmiany w składzie ciała oraz elementach strukturalnych tkanek. Zawartość lipidów może ulec zwiększeniu o ok. 14%-30% całkowitej masy ciała, podczas gdy zawartość wody oraz tkanki mięśniowej wraz z wiekiem ulega zmniejszeniu. Biorąc pod uwagę powyższe zwiększeniu ulega objętość dystrybucji leków lipofilnych, takich jak: amiodaron, werapamil, diazepam, lidokaina, haloperydol, chlorpromazyna, dezipramina, amitryptylina, barbiturany, glutetimid, klometiazol, teikoplanina. Jednocześnie zmniejszeniu ulega objętość dystrybucji leków hydrofilowych, takich jak: antybiotyki aminoglikozydowe, propranolol, atenolol, sotalol, acebutolol, cymetydyna, teofilina, digoksyna, hydrochlorotiazyd, sole litu, morfina. Zmniejszone stężenie albumin przy jednoczesnym zwiększonym stężeniu kwaśnej alfa1-glikoproteiny również wpływa na dystrybucję leków w organizmie. W konsekwencji cymetydyna i furosemid słabiej wiążą się z białkami surowicy krwi, a leki o odczynie zasadowym, tj. propranolol, alprenolol, imipramina, amitryptylina, chlorpromazyna, lidokaina, chinidyna, mianseryna, dizopyramid wchodzą w silniejsze interakcje z kwaśną alfa1-glikoproteiną. U osób w wieku podeszłym obserwuje się nie tylko zmiany w obrębie dystrybucji leków, ale również w ich wchłanianiu, metabolizmie i wydalaniu. Zaburzenia wchłaniania leków są naturalną konsekwencją zwiększonego pH soku żołądkowego, zwolnienia perystaltyki przewodu pokarmowego, zmniejszenia przepływu krwi przez przewód pokarmowy oraz zwiększonej suchości w jamie ustnej. Rezultatem zmniejszonego przepływu wątrobowego, spadku masy wątroby oraz zmniejszonej aktywności enzymów wątrobowych u osób w wieku podeszłym można zaobserwować również zmiany w metabolizmie substancji leczniczych. Wydłużeniu ulega biologiczny okres półtrwania: barbituranów, fenylbutazonu, paracetamolu, teofiliny, chinidyny oraz pochodnych benzodiazepin.

Jedną z głównych zasad farmakoterapii u pacjentów w wieku podeszłym jest dokonanie swoistej rewizji wszystkich stosowanych leków celem wykluczenia problemów lekowych rzeczywistych oraz potencjalnych. W działania te zaangażowany powinien być nie tylko lekarz prowadzący, ale również farmaceuta, który w ramach opieki farmaceutycznej, będącej integralną częścią systemu opieki zdrowotnej wielu krajów, dokona m.in. przeglądu lekowego u pacjentów w wieku podeszłym. Pozwoli to bez wątpienia na zapewnienie możliwie największej skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej farmakoterapii.

 

0 comments

Skazani na telemedycynę?

opieka_farm_wpis_4

Telemedycyna, rozumiana jako medycyna na odległość, wyznacza nowe i co więcej nieznane dotąd standardy w relacjach lekarz – pacjent. Podstawowym i zarazem kluczowym założeniem rozwiązań telemedycznych jest nie tylko wyeliminowanie konieczności przemieszczania się pacjentów do niejednokrotnie odległych placówek medycznych, ale również udoskonalenie procedur udostępniania dokumentacji medycznej. Telemedycyna niesie również pomoc pacjentom po zabiegach operacyjnych, którzy powinni być przez cały czas pod kontrolą lekarza. Wśród najważniejszych kierunków rozwoju telemedycyny wyróżnić można telepatologię, teledermatologię, teleopiekę domową, teleradiologię, teleneurologię, telechirurgię, teleopiekę ratunkową, telekardiologię oraz telerehabilitację.

W nadchodzących dekadach zwiększona długość życia przy niskim współczynniku przyrostu naturalnego spowoduje wzrost liczby ludności w wieku podeszłym, rozumianym jako wiek powyżej 65 roku życia. W obliczu obecnych i przewidywanych tendencji demograficznych niezwykle ważnym zadaniem będzie racjonalna alokacja środków finansowych w systemie opieki zdrowotnej. W oparciu o bazę medyczną PubMed dostępne wyniki badań potwierdzają korzystny wpływ telemedycyny w opiece nad pacjentami w wieku podeszłym. Pod uwagę brani byli głównie pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego, po incydentach kardiologicznych, z cukrzycą oraz pacjenci pozostający w opiece domowej. Wśród tej grupy zakres rozwiązań telemedycznych opierał się w głównej mierze na pomiarach wskaźników fizjologicznych oraz konsultacjach telefonicznych lub za pośrednictwem wideokonferencji. Uzyskane wyniki badań jednoznacznie wskazują na zwiększoną poprawę w zakresie wyników klinicznych i jakości życia. Ponadto stosowanie telemedycyny korzystnie wpłynęło na czynniki ekonomiczne, m.in. na koszty związane z hospitalizacją. Monitorowanie własnego stanu zdrowia przez pacjentów w wieku podeszłym, pozwala na wydłużenie czasu niezależnego i w pełni samodzielnego życia, w preferowanym przez siebie otoczeniu. Omawiając korzyści, jakie niesie ze sobą implementacja rozwiązań telemedycznych u pacjentów w wieku podeszłym, należałoby odnieść się do danych statystycznych, opublikowanych przez AARP. Zgodnie z publikacją, 88% pacjentów powyżej 65 roku życia deklaruje chęć pozostania pod opieką w warunkach domowych tak długo, jak to możliwe. Technologia telemedyczna pozwala nie tylko na monitorowanie stanu zdrowia pacjenta, ale również na informowanie konsultantów medycznych o nagłych przypadkach, takich jak: upadki czy incydenty sercowo-naczyniowe. Niemniej jednak telemedycyna to już nie tylko wideokonsultacje, przesyłanie wyników badań do lekarza przy wykorzystaniu internetu czy wreszcie możliwość monitorowania stanu zdrowia za pomocą aplikacji mobilnych, lecz również sieć sensorów, umiejscowionych w domu pacjenta. Wśród proponowanych rozwiązań wyróżnić można: magnetyczne czujniki na drzwiach, monitorujące wejście i wyjście; czujniki ruchu; mikrofony, wykrywające nieprawidłowe dźwięki (krzyk, płacz), poręcze mierzące siłę nacisku oraz równowagę; termometr; sensory w obrębie wrażliwej na nacisk maty, umieszczonej pod łóżkiem pacjenta (rejestrujące tętno, ekg i oddech). Czujniki ruchu wykorzystujące promieniowanie podczerwone pozwalają na zarejestrowanie typowych dla danego pacjenta aktywności. Ponadto sensory w szafkach kuchennych i lodówce monitorują czynności związane z przygotowywaniem posiłków.

Upadki stanowią jedną z przyczyn pogorszenia stanu zdrowia oraz zgonów u osób w wieku podeszłym. Zgodnie z szacunkami średnio jednego upadku w ciągu roku doznaje ponad 1/3 pacjentów w opiece domowej oraz 2/3 pacjentów w domach spokojnej starości. Jednocześnie ten sam odsetek tj. 66% osób, które doznały upadku ma predyspozycje do kolejnych incydentów. Co więcej wzrost ryzyka upadków notuje się również u pacjentów po przebytym udarze mózgu –ok. 75% z nich doświadcza upadku w pierwszych 6 miesiącach od incydentu mózgowo-naczyniowego. Do najczęściej występujących urazów po upadku należą: skaleczenia, uszkodzenia tkanek, zwichnięcia stawów, złamania kości oraz urazy głowy. Jednocześnie zaznaczyć należy, iż wskaźnik uszkodzeń po upadkach jest większy u kobiet niż u mężczyzn. Zauważono również, że osoby, które doświadczyły upadku i nie będąc w stanie się podnieść, znajdowały się na ziemi przez okres czasu dłuższy niż 1h, umierały w ciągu 6 miesięcy od wystąpienia incydentu. U osób w wieku podeszłym, które doświadczyły upadku zjawiskiem powszechnym jest strach przed kolejnym upadkiem. Objawia się to redukcją aktywności fizycznej, co z kolei prowadzi do osłabienia siły mięśniowej i zwiększania ryzyka kolejnych upadków.  Mając na uwadze jak wielkie ryzyko nagłego pogorszenia stanu zdrowia niosą za sobą upadki, niezwykle ważne jest podjęcie działań profilaktycznych oraz wspomagających i monitorujących funkcjonowanie pacjentów w podeszłym wieku. Analizując powyższe aspekty oraz mając świadomość istniejącej potrzeby poprawy jakości życia w grupie seniorów, zrodziła się idea „inteligentnych domów”, wyposażonych w sensory oraz urządzenia monitorujące i wspomagające codzienną aktywność pacjentów.
Inteligentne domy stanowią składową znacznie szerszego pojęcia, jakim jest Internet of Things (IoT). Technologia Internet of Things to obecnie przede wszystkim inteligentne sensory, które zbierając informacje z otoczenia, umożliwiają jego pełne spersonalizowanie. Informacje płynące z poszczególnych urządzeń, wyposażonych w czujniki spływają do serwerów, a następnie poddawane są analizie. IoT stanowi bez wątpienia jedną z najtrudniejszych i najbardziej przełomowych koncepcji ostatnich lat. Jako nowa dziedzina w zakresie innowacyjnych technologii, nie posiada wystarczającej dokumentacji naukowej, na której można by oprzeć strategię dalszego jej rozwoju. Zatem nie bez przyczyny wielu badaczy zwróciło uwagę na konieczność znalezienia jednolitych wytycznych i koncepcji Internet of Things. W ślad za koncepcją inteligentnych domów utworzona została szersza idea, zakładająca funkcjonowanie IoT w obrębie miasta – inteligentne miasta. Na świecie powstały już prototypy takich miast, jak na przykład: Masdar w Zjednoczonych Emiratach Arabskich, Songdo w Korei Południowej czy też Bristol w Wielkiej Brytanii.

Podsumowując technologia telemedyczna stanowi innowacyjną metodę świadczenia usług medycznych. Ułatwia dostęp do specjalistycznej opieki zdrowotnej, bez względu na miejsce zamieszkania. Dzięki temu nawet w nagłych i zagrażających życiu przypadkach, na odległych lub odseparowanych obszarach możliwa jest szybka interwencja medyczna. Mając na względzie zalety jak również wady i niedoskonałości rozwiązań informatycznych jesteśmy w stanie stworzyć system, spełniający nie tylko wymogi prawne i medyczne, ale również społeczne. Z całą pewnością innowacyjne rozwiązania informatyczne nie zastąpią bezpośredniego kontaktu z lekarzem, ale mogą stanowić efektywną alternatywę w modelowaniu terapii.

0 comments

Farmakoterapia RZS

farmakoterapia_rzs

Analiza najnowszych wytycznych Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR 2013-2015) w zakresie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów.

Reumatoidalne zapalenie stawów (rheumatoid arthritis, RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Trwałe i nawracające zapalenie w obrębie błony maziowej początkowo ogranicza ruchomość stawów, by ostatecznie przyczynić się do deformacji i destrukcji chrząstki stawowej oraz kości. Zatem niedostateczna kontrola RZS będzie skutkowała niepełnosprawnością, inwalidztwem, a nawet przedwczesną śmiercią. Szacuje się, iż reumatoidalne zapalenie stawów dotyczy ok. 1% populacji (w Europie ok. 0,8% populacji dorosłych), przy czym kobiety chorują 3 razy częściej od mężczyzn.  Przyczyny wystąpienia choroby nie są znane. Zwraca się jednakże uwagę na czynniki środowiskowe, tj. zakażenia wirusowe, bakteryjne i grzybicze. Zgodnie z badaniami wpływ na wystąpienie RZS może mieć również palenie tytoniu oraz niedobór witaminy D. Obecnie powszechnie uważa się, iż w patogenezie RZS decydujące znaczenie mają czynniki genetyczne oraz zaburzenia immunologiczne. Dotychczas opisano ok. 30 loci, które predysponują do wystąpienia i nasilenia objawów reumatoidalnego zapalenia stawów. Wiele z tych loci związanych jest z aktywacją komórek układu odpornościowego. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów należy rozpoczynać niezwłocznie po rozpoznaniu choroby. Szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia o 1 tydzień szybciej, to ok. 1% HR na uzyskanie remisji. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych ACR z 1987r. spośród których wyróżniamy 5 kryteriów klinicznych, 1 immunologiczne i 1 radiologiczne.

Kryteria klasyfikacyjne ACR 

  • Sztywność poranna stawów  – utrzymująca się ≥1h do wystąpienia znacznej poprawy
  • Zapalenie ≥3 stawów – obecność tylko poszerzenia obrysu kostnego stawu nie spełnia kryterium
  • Zapalenie stawów ręki – zapalenie ≥1 stawu (dotyczy stawów nadgarstkowych, MCP – śródręczno-palcowe i PIP – międzypaliczkowe bliższe)
  • Symetryczne zapalenie stawów – jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych; obustronne zapalenie MCP, PIP i MTP (stawy śródstopno-palcowe) spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności.
  • Guzki reumatoidalne – guzki podskórne nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów
  • Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi
  • Zmiany radiologiczne- obecność nadżerek i osteoporozy przystawowej zajętych stawów na RTG ręki lub nadgarstka

Podstawowym celem leczenia RZS jest uzyskanie remisji lub małej aktywności choroby. Dąży się zatem do zmniejszenia dolegliwości – ból (związany z procesem zapalnym w obrębie stawów), sztywność poranna, zmęczenie – spowolnienia zmian destrukcyjnych oraz zachowania możliwie najlepszej sprawności fizycznej. Podstawowym narzędziem do oceny aktywności RZS jest wskaźnik DAS28, rekomendowany przez EULAR. Skala DAS28 pozwala dokonać analizy skuteczności zastosowanego leczenia. Zatem pojedynczy wynik nie jest tak ważny, jak obserwacja kilku kolejnych wyników – tendencja spadkowa będzie  bowiem świadczyła o korzystnej reakcji pacjenta na zastosowaną terapię.

W farmakologicznym leczeniu tej choroby nadal popularne są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które należy traktować jako leki objawowe, niewpływające  w zasadzie    na przebieg choroby. Jednak znosząc ból i obrzęki przyczyniają się one do doraźnego opanowania podmiotowych i przedmiotowych objawów zapalenia. Natomiast zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR) po rozpoznaniu RZS należy zastosować odpowiednie leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh). Jest to grupa leków obejmująca swym zakresem preparaty syntetyczne oraz biologiczne. Pierwsze z nich można dodatkowo podzielić na konwencjonalne oraz celowane. Z kolei wśród leków biologicznych wyróżniamy leki oryginalne i biopodobne.

Celem niniejszego wpisu  jest przedstawienie algorytmu postępowania po zdiagnozowaniu reumatoidalnego zapalenia stawów. W nawiązaniu do zaleceń EULAR 2013 lekiem pierwszego rzutu w terapii RZS jest metotreksat (Trexan, Methotrexat). W 1948r. został po raz pierwszy zastosowany w leczeniu ostrej białaczki, z kolei już w 1951r. znalazł również zastosowanie w terapii RZS (Gubner).  Jako antagonista kwasu foliowego silnie hamuje reduktazę dihydrofolianową oraz syntetazę tymidynową, ograniczając tym samym syntezę DNA. Ponadto hamuje wytwarzanie cytokin prozapalnych, a także proliferację limfocytów i granulocytów obojętnochłonnych. Mechanizm, poprzez który już małe dawki metotreksatu modulują stan zapalny towarzyszący RZS pozostaje nadal nieznany. Zwraca się uwagę przede wszystkim na zwiększanie poziomu adenozyny oraz cytokin przeciwzapalnych, z jednoczesnym zmniejszaniem aktywności cytokin prozapalnych.

Metotreksat stosowany jest zarówno w monoterapii jak i w terapii skojarzonej z glikokortykosteroidami (GKS), innymi lekami syntetycznymi (sLMPCh) oraz biologicznymi (bLMPCh). W większości przypadków leczenie rozpoczyna się od podania dawki doustnej 5-10mg/tydzień, stopniowo ją zwiększając – średnio o 5mg co 2 – 4 tygodnie – aż do uzyskania wartości maksymalnej, tj. 20-30mg/tydzień. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi klinicznej lub nietolerancji możliwe jest również pozajelitowe podanie metotreksatu. Terapia winna być suplementowana kwasem foliowym (5mg/tydzień), celem wyeliminowania takich działań niepożądanych, jak: cytopenia, owrzodzenie w jamie ustnej, nudności.

Przeciwwskazania obejmujące m.in. choroby wątroby i niewydolność nerek predysponują do modyfikacji sposobu leczenia, rozumianej jako wdrożenie sulfasalazyny (Salazopirin, Sulfasalazin) lub leflunomidu (Arava, Leflunomide) jako leków pierwszego rzutu. Optymalne dawkowanie sulfasalazyny 2g/dobę (max 3-4g/dobę) w postaci tabletek dojelitowych. Z kolei zwykle stosowana dawka leflunomidu to 20mg/dobę (czasami 100mg/dobę przez pierwsze 3 kolejne dni). Niezwykle ważną zmianą w zaleceniach EULAR jest wycofanie z terapii RZS podawanych pozajelitowo soli złota, których skuteczność terapeutyczna zbliżona jest do efektów, uzyskiwanych w trakcie leczenie MTX. W wytycznych pomija się również d-penicylaminę (Cuprenil) i chlorochinę (Arechin), które nadal wymieniane są w większości podręczników farmakologii.

Zgodnie z wytycznymi leczenie początkowe RZS za pomocą ksLMPCh może być wsparte podaniem małej dawki  glikokortykosteroidów (GKS) – tj. dawki nie większej niż 7,5mg prednizonu lub równoważnej dawki innego GKS. Chociaż zalecenia wskazują na możliwość stosowania glikokortykosteroidów przez okres do 6 miesięcy, to jednocześnie podkreśla się konieczność ich wcześniejszego odstawienia, jeśli tylko pozwalają na to aspekty kliniczne.

W okresie aktywnej choroby powinno się monitorować pacjenta możliwie jak najczęściej (wizyty kontrolne co 1-3 miesiące). Jeśli po upływie 3 miesięcy leczenia nie obserwuje się poprawy stanu chorego lub jeśli cel leczenia nie zostanie osiągnięty w okresie do 6 miesięcy, wówczas konieczna jest modyfikacja dotychczasowej terapii. Należy przy tym dokonać analizy tzw. czynników złego rokowania, wśród których wyróżnia się: bardzo dużą aktywność choroby, obecność autoprzeciwciał – czynnika reumatoidalnego (RF) i/lub przeciwciał przeciwko cytrulinowanym białkom (ACPA) – oraz wczesne uszkodzenie stawów. U pacjentów bez czynników złego rokowania preferuje się wdrożenie innego ksLMPCh od dotychczas stosowanego. Z kolei w przypadku ich wystąpienia modyfikacja leczenia opiera się na zastosowaniu leku z grupy biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby (bLMPCh).

Implementacja tych leków zrewolucjonizowała leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i pozwoliła pacjentom, u których leczenie ksLMPCh nie przyniosło pozytywnego efektu, na osiągniecie remisji choroby. Wśród leków biologicznych, stosowanych w leczeniu RZS możemy wyróżnić: leki hamujące działanie czynnika martwicy nowotworów (TNF-α) – tj. etanercept (Enbrel), infliksimab (Inflectra, Remicade), adalimumab (Humira), golimumab (Simponi) i pegylowany certolizumab (Cimzia); leki działające antagonistycznie wobec receptora IL-1 – anakinra; leki działające antagonistycznie wobec receptora IL-6 – tocilizumab (Roactemra); leki hamujące aktywację cytotoksycznych limfocytów T- abatacept (Orencia); przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko limfocytom B- rituksimab (Mabthera). Zgodnie z wytycznymi EULAR rituksimab powinien być uwzględniany jako bLMPCH pierwszego rzutu u pacjentów, którzy nie odpowiadają na terapię inhibitorami TNF- α oraz w przypadku wystąpienia przeciwwskazań                   do stosowania innych bLMPCh. Obejmują one swym zakresem niedawno przebytego chłoniaka, utajoną gruźlicę z przeciwwskazaniami do chemioprofilaktyki, zamieszkiwanie w rejonie endemicznego występowania gruźlicy, chorobę demielinizacyjną w wywiadzie. Wszystkie biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby powinny być stosowane w terapii skojarzonej z metotreksatem lub innym przedstawicielem ksLMPCh. Jeśli pomimo wdrożonych bLMPCh nadal nie obserwuje się poprawy stanu zdrowia chorego dopuszcza się wykorzystanie tofacytynibu – inhibitor kinaz JAK. Oficjalnie lek ten został dopuszczony    do leczenia w kwietniu 2013r w USA, Japonii oraz Rosji.

Szczególną grupę pacjentów z RZS stanowią kobiety w ciąży.  Badania dowiodły, iż w okresie ciąży objawy reumatoidalnego zapalenia stawów ulegają zmniejszeniu o ok. 75% – pierwsze doniesienia pochodzą z 1938r. Wprawdzie mechanizmy obniżenia aktywności choroby w okresie ciąży nie zostały jeszcze do końca poznane, to zwraca się uwagę na znaczącą rolę czynników immunologicznych i hormonalnych. Należy również zaznaczyć, że choroba nie wiąże się ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno u matki jaki    i u płodu. U takich pacjentek najbezpieczniejszą metodą leczenia wydaje się być stosowanie GKS, hydroksychlorochiny, a także azatiopryny.

Jeszcze przed kilkunastu laty wychodzono z założenia, że od „reumatyzmu” się nie umiera, współcześnie za udowodnione uważa się to że reumatoidalne zapalenie stawów skraca długość życia. Dawniej ostrożnie stosowano leki  modyfikujące przebieg choroby, zgodnie z wytycznymi EULAR stosowanie tych leków rozpoczyna się bezzwłocznie po potwierdzeniu rozpoznania, hamuje to rozwój choroby i spowolnienia postęp  zmian destrukcyjnych stawów. Ponadto należy pamiętać że u wszystkich chorych leczenie farmakologiczne powinno być wsparte leczeniem niefarmakologicznym, rozumianym jako: wsparcie psychiczne, ćwiczenia, odpoczynek, fizykoterapia, zaopatrzenie ortopedyczne, odpowiednia dieta,  dostosowanie otoczenia do niesprawności, zaprzestanie palenia.

 

0 comments

Czy samoleczenie to samo zdrowie?

samoleczenie

Sezon jesiennych przeziębień został oficjalnie rozpoczęty, co bez wątpienia można zauważyć nie tylko w zwiększonej liczbie pacjentów, odwiedzających apteki, ale również w mediach, wypełnionych po brzegi blokami reklamowymi leków OTC i suplementów diety. Zgodnie ze sloganami marketingowymi nie są to jednak zwykłe specyfiki, lecz obdarzone niezwykłą mocą panacea, po których ból szybko minie, włosy staną się lśniące i mocne, a nasze dzieci już nigdy nie sięgną po słodycze.

Jak donosi PharmaExpert rynek produktów bez recepty stał się obecnie największym segmentem w sprzedaży aptecznej. Tylko w I połowie 2015 roku jego wartość osiągnęła poziom 5,9mld zł, co stanowi ponad 3% wzrost w porównaniu z analogicznym okresem w roku ubiegłym. 5,9 mld zł to kwota, która umożliwiłaby zakup ponad 2200 Lamborghini Aventador lub 5 samolotów Airbus! Co więcej główny filar sprzedaży produktów bez recepty stanowią leki OTC (65%), a wśród nich kolejno preparaty na przeziębienie, przewód pokarmowy i metabolizm, zwalczające ból oraz preparaty witaminowe. Drugie miejsce na liście, tj. 22% segmentu produktów bez recepty, zajmują suplementy diety. W pierwszej połowie 2015 roku wydaliśmy 1,54 mld zł na zakup 94,5 mln opakowań. Stosujemy zatem o blisko 10 milionów opakowań więcej niż w roku ubiegłym. Chętnie dokonujemy również zakupu dermokosmetyków, których sprzedaż w badanym okresie stanowiła 11% rynku.

Mając na uwadze powyższe, można pokusić się o stwierdzenie, iż Polacy stosują suplementy na potęgę i co najbardziej zatrważające, często nie w pełni świadomie. Powstaje zatem pytanie, czym podyktowana jest tak duża i mająca tendencję wzrostową konsumpcja? Wśród wielu przyczyn wyróżnić można przede wszystkim: starzejące się społeczeństwo, niechęć i strach przed odbyciem wizyty lekarskiej, wzrost zainteresowania samoleczeniem, wzrost tempa życia i chęć jak najszybszego powrotu do stanu pełnego zdrowia, czy wreszcie nasilona reklama OTC w mediach, będąca, m.in. wynikiem zmian w ustawie refundacyjnej z 2012 roku, narzucających sztywne ceny leków refundowanych, co tym samym spowodowało zwiększenie nakładów na promocję preparatów pełnopłatnych, w tym dostępnych bez recepty. Wzrost zainteresowania samoleczeniem jest bez wszelkich wątpliwości niezwykle korzystnym zachowaniem zdrowotnym pod warunkiem, iż dokonuje się ono w oparciu o rzetelną i fachową edukację prozdrowotną. Postępując w rozważaniach wzięcie odpowiedzialności za własne zdrowie może wygenerować znaczne oszczędności w systemie ochrony zdrowia, zaznaczając przy tym raz jeszcze, iż działania te winny być wsparte edukacją pacjentów, celem zwiększenia ich świadomości w zakresie ochrony zdrowia.

Idąc tropem uświadamiania warto odpowiedzieć na pytanie, czym jest suplement diety. Zgodnie z ustawą o bezpieczeństwie żywności i żywienia „ suplement diety jest środkiem spożywczym, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych lub innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny [..]”. Z prawnego punktu widzenia podlega zatem takim samym regulacjom, jak artykuły spożywcze, które rejestrowane są w Głównym Inspektoracie Sanitarnym (bez konieczności rejestrowania w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Preparatów Biobójczych). Suplement diety nie przechodzi zatem długiej ścieżki badań klinicznych, która wymagana jest w przypadku leków. Mamy tu do czynienia z odwróconym łańcuchem procedur. Mówiąc najbardziej obrazowo, by wprowadzić nowy lek na rynek, należy udowodnić, że jego stosowanie jest korzystne i bezpieczne. Wprowadzenie suplementu nie nastręcza, aż tylu trudności – badania, potwierdzające jego skuteczność i bezpieczeństwo nie są wymagane, ale by usunąć suplement diety z rynku, należy udowodnić jego szkodliwe działanie.
Pamiętajmy zatem, by przy zakupie OTC i suplementów diety nie kierować się informacjami przekazywanymi w reklamie, których głównym celem jest „zwabienie” potencjalnego pacjenta, lecz fachową informacją medyczną przekazaną przez farmaceutę lub lekarza. Żadna bowiem reklama nie powie o istotnych interakcjach, wynikających ze wspólnego stosowania, np. kwasu acetylosalicylowego i ibuprofenu (są to bez wątpienia przykłady najczęściej stosowanych substancji leczniczych). Łączne stosowanie wyżej wymienionych leków osłabia terapeutyczne działanie NLPZ, nasilając jednocześnie działania niepożądane na błonę śluzową żołądka. Dodatkowo osłabieniu ulega przeciwzakrzepowe działanie kwasu acetylosalicylowego. Z powyższych względów ibuprofen należy przyjmować co najmniej 30 min po (lub więcej niż 8h przed) zażyciem aspiryny.

Podobnych przykładów farmacja zna bardzo wiele, niemniej jednak informacje te nie są przekazywane w mediach. Promujmy zatem samoleczenie, ale tylko w oparciu o fachową wiedzę farmaceutyczną i medyczną, gdyż nieracjonalna farmakoterapia i suplementacja wchodząca w skład samoleczenia, to z całą pewnością… nie samo zdrowie.

0 comments

W teorii, teoria i praktyka są identyczne.

teoria versus praktyka

Minione lata w polskiej farmacji to przede wszystkim wysyp publikacji, traktujących o opiece farmaceutycznej jako dziedzinie mającej dać ukojenie umęczonej naturze „farmaceuty-sprzedawcy”. Nie bez kozery upatruje się w niej ratunku dla zawodu farmaceuty, którego degradacja wzrasta  wprost proporcjonalnie do wzrostu sprzedaży przykasowej i komplementarnej [przypis autora: to dokładnie ten typ sprzedaży, w którym pacjentka przy zakupie tamponów słyszy zapytanie: „A może tabletki na gardło do tego?”. Autentyk!]. Jednak nie o marketingu będzie mowa, ani też o nałogowym zażywaniu przez Polaków leków bez recepty (OTC) i suplementów! Skupmy się na ugruntowanej w literaturze i teorii opiece farmaceutycznej. Wprowadzony w 2008 roku zapis w polskim ustawodawstwie (Ustawa o Izbach Aptekarskich) nie doczekał się jeszcze wsparcia np. w formie ustawy o zawodzie farmaceuty. Co ciekawe  projekt takiej ustawy został przekazany do uzgodnień zewnętrznych w maju 2007 roku, jednak po dziś dzień żaden z aktów prawnych nie scala w sposób kompletny przepisów, dotyczących wykonywania zawodu farmaceuty. Tak czy inaczej, zmagania trwają nadal, a to za sprawą samorządu aptekarskiego, który pod koniec lipca 2015r. udostępnił ujednolicony tekst projektu Ustawy o Izbach Aptekarskich oraz ustawy Prawo Farmaceutyczne (=Ustawa o Zawodzie Farmaceuty i Izbach Aptekarskich).
Kolejna dygresja, zatem i kolejny szybki powrót do opieki farmaceutycznej. Teoria teorią, a co z praktyką? Na drodze do pełnej implementacji stoi kilka przeszkód:

1. Kwestie §
2. Dostęp i przechowywanie danych wrażliwych, EDM, itp.
3. Dostosowanie infrastruktury apteki do wymogów opieki farmaceutycznej
4. System refundacji usługi
5. Obawa przed pogorszeniem relacji farmaceutów z lekarzami.
6. Niechęć farmaceutów do zmian

Wróg, w liczbie mnogiej, został zdefiniowany, wiemy zatem z kim walczyć. Jaka przyszłość czeka opiekę farmaceutyczną? Chociaż odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna, to jednak pewne jest, iż zmiana w polskiej farmacji może dokonać się tylko z udziałem farmaceutów. Promujmy naszą profesję i bądźmy doradcami, a nie sprzedawcami.

0 comments

Opieka Farmaceutyczna, czyli…

tło_wpi_opieka_farm

 

Opieka farmaceutyczna… czyli? Na to pytanie po raz pierwszy ośmielili się udzielić odpowiedzi Mikeal i wsp., którzy to w 1975 roku na łamach American Journal of Hospital Pharmacy opublikowali następującą definicję:

opieka, jakiej wymaga i jaką otrzymuje dany pacjent, która zapewnia bezpieczne i racjonalne stosowanie leków”.

Chociaż prosta w słowach i przekazie, stanowiła bez wątpienia podwaliny dla kolejnych prób zdefiniowania czym jest, wkradająca się od kilku lat na polskie salony, opieka farmaceutyczna. Kolejnym znaczącym punktem w historii było zwrócenie przez Charlesa Heplera (1987 r.) uwagi na kluczową w świadczeniu opieki relację i współpracę pacjenta z farmaceutą:

„uzgodniony związek między pacjentem a farmaceutą, sprawującym kontrolę nad procesem stosowania leków i kierującym się dobrem pacjenta”.

Nie ulega wątpliwości, iż jedną z najczęściej cytowanych definicji, która jednocześnie w niezwykle zwięzły sposób wyczerpuje wszelkie znamiona pojęcia opieki farmaceutycznej, jest ta zaproponowana w 1990 r. przez wspomnianego już Charlesa Heplera oraz Lindę Strand:

„Opieka farmaceutyczna to odpowiedzialne działanie farmaceuty, którego celem jest zapewnienie bezpieczeństwa farmakoterapii i podniesienie jakości życia”. 

Osiemnaście lat później, tj. w 2008 r. pojęcie opieki farmaceutycznej zostało zaimplementowane w polskim ustawodawstwie. Zgodnie z art. 2a ust 1 pkt. 7 Ustawy o Izbach Aptekarskich:

Wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia publicznego i obejmuje udzielanie usług farmaceutycznych polegających w szczególności na: […] sprawowaniu opieki farmaceutycznej polegającej na dokumentowanym procesie, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta”.

Jakkolwiek obowiązujący zapis w jednoznaczny sposób nadaje ramy teoretyczne opiece farmaceutycznej, brak w chwili obecnej zapisów w innych ustawach, które dawałyby farmaceucie możliwość gromadzenia i przetwarzania danych pacjentów, a tym samym umożliwiłyby wdrożenie opieki farmaceutycznej  w realia zawodu farmaceuty. Oczywiście gama czynników przeciwdziałających implementacji nowej usługi jest zdecydowanie szersza. Co więcej wśród napotykanych trudności można wyróżnić również te, w pełni zależna od nas, farmaceutów. Zgodnie z polskimi badaniami, przeprowadzonymi przez Duliana i wsp. widoczna jest niechęć farmaceutów do zmian oraz przekonanie, że osobami upoważnionymi do rozwiązywania problemów lekowych są wyłącznie lekarze. Tymczasem, w świetle postępującej pauperyzacji zawodu farmaceuty, powinniśmy promować własną profesję oraz wykorzystywać zdobyte umiejętności w świadczeniu nowoczesnej opieki nad pacjentem.
Zatem drogi Farmaceuto, jeśli jeszcze nie czujesz się gotowy do rozszerzenie wachlarza usług o świadczenia pełnej opieki nad pacjentem, przygotuj się na zmiany, bowiem opieka farmaceutyczna oferuje nowe możliwości, które z całą pewnością przyniosą satysfakcję z wykonywanej pracy!

0 comments

Dostęp do zawartości serwisu opiekafarm.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawia recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.