Farmakoterapia RZS

farmakoterapia_rzs

Analiza najnowszych wytycznych Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR 2013-2015) w zakresie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów.

Reumatoidalne zapalenie stawów (rheumatoid arthritis, RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Trwałe i nawracające zapalenie w obrębie błony maziowej początkowo ogranicza ruchomość stawów, by ostatecznie przyczynić się do deformacji i destrukcji chrząstki stawowej oraz kości. Zatem niedostateczna kontrola RZS będzie skutkowała niepełnosprawnością, inwalidztwem, a nawet przedwczesną śmiercią. Szacuje się, iż reumatoidalne zapalenie stawów dotyczy ok. 1% populacji (w Europie ok. 0,8% populacji dorosłych), przy czym kobiety chorują 3 razy częściej od mężczyzn.  Przyczyny wystąpienia choroby nie są znane. Zwraca się jednakże uwagę na czynniki środowiskowe, tj. zakażenia wirusowe, bakteryjne i grzybicze. Zgodnie z badaniami wpływ na wystąpienie RZS może mieć również palenie tytoniu oraz niedobór witaminy D. Obecnie powszechnie uważa się, iż w patogenezie RZS decydujące znaczenie mają czynniki genetyczne oraz zaburzenia immunologiczne. Dotychczas opisano ok. 30 loci, które predysponują do wystąpienia i nasilenia objawów reumatoidalnego zapalenia stawów. Wiele z tych loci związanych jest z aktywacją komórek układu odpornościowego. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów należy rozpoczynać niezwłocznie po rozpoznaniu choroby. Szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia o 1 tydzień szybciej, to ok. 1% HR na uzyskanie remisji. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych ACR z 1987r. spośród których wyróżniamy 5 kryteriów klinicznych, 1 immunologiczne i 1 radiologiczne.

Kryteria klasyfikacyjne ACR 

  • Sztywność poranna stawów  – utrzymująca się ≥1h do wystąpienia znacznej poprawy
  • Zapalenie ≥3 stawów – obecność tylko poszerzenia obrysu kostnego stawu nie spełnia kryterium
  • Zapalenie stawów ręki – zapalenie ≥1 stawu (dotyczy stawów nadgarstkowych, MCP – śródręczno-palcowe i PIP – międzypaliczkowe bliższe)
  • Symetryczne zapalenie stawów – jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych; obustronne zapalenie MCP, PIP i MTP (stawy śródstopno-palcowe) spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności.
  • Guzki reumatoidalne – guzki podskórne nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów
  • Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi
  • Zmiany radiologiczne- obecność nadżerek i osteoporozy przystawowej zajętych stawów na RTG ręki lub nadgarstka

Podstawowym celem leczenia RZS jest uzyskanie remisji lub małej aktywności choroby. Dąży się zatem do zmniejszenia dolegliwości – ból (związany z procesem zapalnym w obrębie stawów), sztywność poranna, zmęczenie – spowolnienia zmian destrukcyjnych oraz zachowania możliwie najlepszej sprawności fizycznej. Podstawowym narzędziem do oceny aktywności RZS jest wskaźnik DAS28, rekomendowany przez EULAR. Skala DAS28 pozwala dokonać analizy skuteczności zastosowanego leczenia. Zatem pojedynczy wynik nie jest tak ważny, jak obserwacja kilku kolejnych wyników – tendencja spadkowa będzie  bowiem świadczyła o korzystnej reakcji pacjenta na zastosowaną terapię.

W farmakologicznym leczeniu tej choroby nadal popularne są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które należy traktować jako leki objawowe, niewpływające  w zasadzie    na przebieg choroby. Jednak znosząc ból i obrzęki przyczyniają się one do doraźnego opanowania podmiotowych i przedmiotowych objawów zapalenia. Natomiast zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR) po rozpoznaniu RZS należy zastosować odpowiednie leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh). Jest to grupa leków obejmująca swym zakresem preparaty syntetyczne oraz biologiczne. Pierwsze z nich można dodatkowo podzielić na konwencjonalne oraz celowane. Z kolei wśród leków biologicznych wyróżniamy leki oryginalne i biopodobne.

Celem niniejszego wpisu  jest przedstawienie algorytmu postępowania po zdiagnozowaniu reumatoidalnego zapalenia stawów. W nawiązaniu do zaleceń EULAR 2013 lekiem pierwszego rzutu w terapii RZS jest metotreksat (Trexan, Methotrexat). W 1948r. został po raz pierwszy zastosowany w leczeniu ostrej białaczki, z kolei już w 1951r. znalazł również zastosowanie w terapii RZS (Gubner).  Jako antagonista kwasu foliowego silnie hamuje reduktazę dihydrofolianową oraz syntetazę tymidynową, ograniczając tym samym syntezę DNA. Ponadto hamuje wytwarzanie cytokin prozapalnych, a także proliferację limfocytów i granulocytów obojętnochłonnych. Mechanizm, poprzez który już małe dawki metotreksatu modulują stan zapalny towarzyszący RZS pozostaje nadal nieznany. Zwraca się uwagę przede wszystkim na zwiększanie poziomu adenozyny oraz cytokin przeciwzapalnych, z jednoczesnym zmniejszaniem aktywności cytokin prozapalnych.

Metotreksat stosowany jest zarówno w monoterapii jak i w terapii skojarzonej z glikokortykosteroidami (GKS), innymi lekami syntetycznymi (sLMPCh) oraz biologicznymi (bLMPCh). W większości przypadków leczenie rozpoczyna się od podania dawki doustnej 5-10mg/tydzień, stopniowo ją zwiększając – średnio o 5mg co 2 – 4 tygodnie – aż do uzyskania wartości maksymalnej, tj. 20-30mg/tydzień. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi klinicznej lub nietolerancji możliwe jest również pozajelitowe podanie metotreksatu. Terapia winna być suplementowana kwasem foliowym (5mg/tydzień), celem wyeliminowania takich działań niepożądanych, jak: cytopenia, owrzodzenie w jamie ustnej, nudności.

Przeciwwskazania obejmujące m.in. choroby wątroby i niewydolność nerek predysponują do modyfikacji sposobu leczenia, rozumianej jako wdrożenie sulfasalazyny (Salazopirin, Sulfasalazin) lub leflunomidu (Arava, Leflunomide) jako leków pierwszego rzutu. Optymalne dawkowanie sulfasalazyny 2g/dobę (max 3-4g/dobę) w postaci tabletek dojelitowych. Z kolei zwykle stosowana dawka leflunomidu to 20mg/dobę (czasami 100mg/dobę przez pierwsze 3 kolejne dni). Niezwykle ważną zmianą w zaleceniach EULAR jest wycofanie z terapii RZS podawanych pozajelitowo soli złota, których skuteczność terapeutyczna zbliżona jest do efektów, uzyskiwanych w trakcie leczenie MTX. W wytycznych pomija się również d-penicylaminę (Cuprenil) i chlorochinę (Arechin), które nadal wymieniane są w większości podręczników farmakologii.

Zgodnie z wytycznymi leczenie początkowe RZS za pomocą ksLMPCh może być wsparte podaniem małej dawki  glikokortykosteroidów (GKS) – tj. dawki nie większej niż 7,5mg prednizonu lub równoważnej dawki innego GKS. Chociaż zalecenia wskazują na możliwość stosowania glikokortykosteroidów przez okres do 6 miesięcy, to jednocześnie podkreśla się konieczność ich wcześniejszego odstawienia, jeśli tylko pozwalają na to aspekty kliniczne.

W okresie aktywnej choroby powinno się monitorować pacjenta możliwie jak najczęściej (wizyty kontrolne co 1-3 miesiące). Jeśli po upływie 3 miesięcy leczenia nie obserwuje się poprawy stanu chorego lub jeśli cel leczenia nie zostanie osiągnięty w okresie do 6 miesięcy, wówczas konieczna jest modyfikacja dotychczasowej terapii. Należy przy tym dokonać analizy tzw. czynników złego rokowania, wśród których wyróżnia się: bardzo dużą aktywność choroby, obecność autoprzeciwciał – czynnika reumatoidalnego (RF) i/lub przeciwciał przeciwko cytrulinowanym białkom (ACPA) – oraz wczesne uszkodzenie stawów. U pacjentów bez czynników złego rokowania preferuje się wdrożenie innego ksLMPCh od dotychczas stosowanego. Z kolei w przypadku ich wystąpienia modyfikacja leczenia opiera się na zastosowaniu leku z grupy biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby (bLMPCh).

Implementacja tych leków zrewolucjonizowała leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i pozwoliła pacjentom, u których leczenie ksLMPCh nie przyniosło pozytywnego efektu, na osiągniecie remisji choroby. Wśród leków biologicznych, stosowanych w leczeniu RZS możemy wyróżnić: leki hamujące działanie czynnika martwicy nowotworów (TNF-α) – tj. etanercept (Enbrel), infliksimab (Inflectra, Remicade), adalimumab (Humira), golimumab (Simponi) i pegylowany certolizumab (Cimzia); leki działające antagonistycznie wobec receptora IL-1 – anakinra; leki działające antagonistycznie wobec receptora IL-6 – tocilizumab (Roactemra); leki hamujące aktywację cytotoksycznych limfocytów T- abatacept (Orencia); przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko limfocytom B- rituksimab (Mabthera). Zgodnie z wytycznymi EULAR rituksimab powinien być uwzględniany jako bLMPCH pierwszego rzutu u pacjentów, którzy nie odpowiadają na terapię inhibitorami TNF- α oraz w przypadku wystąpienia przeciwwskazań                   do stosowania innych bLMPCh. Obejmują one swym zakresem niedawno przebytego chłoniaka, utajoną gruźlicę z przeciwwskazaniami do chemioprofilaktyki, zamieszkiwanie w rejonie endemicznego występowania gruźlicy, chorobę demielinizacyjną w wywiadzie. Wszystkie biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby powinny być stosowane w terapii skojarzonej z metotreksatem lub innym przedstawicielem ksLMPCh. Jeśli pomimo wdrożonych bLMPCh nadal nie obserwuje się poprawy stanu zdrowia chorego dopuszcza się wykorzystanie tofacytynibu – inhibitor kinaz JAK. Oficjalnie lek ten został dopuszczony    do leczenia w kwietniu 2013r w USA, Japonii oraz Rosji.

Szczególną grupę pacjentów z RZS stanowią kobiety w ciąży.  Badania dowiodły, iż w okresie ciąży objawy reumatoidalnego zapalenia stawów ulegają zmniejszeniu o ok. 75% – pierwsze doniesienia pochodzą z 1938r. Wprawdzie mechanizmy obniżenia aktywności choroby w okresie ciąży nie zostały jeszcze do końca poznane, to zwraca się uwagę na znaczącą rolę czynników immunologicznych i hormonalnych. Należy również zaznaczyć, że choroba nie wiąże się ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno u matki jaki    i u płodu. U takich pacjentek najbezpieczniejszą metodą leczenia wydaje się być stosowanie GKS, hydroksychlorochiny, a także azatiopryny.

Jeszcze przed kilkunastu laty wychodzono z założenia, że od „reumatyzmu” się nie umiera, współcześnie za udowodnione uważa się to że reumatoidalne zapalenie stawów skraca długość życia. Dawniej ostrożnie stosowano leki  modyfikujące przebieg choroby, zgodnie z wytycznymi EULAR stosowanie tych leków rozpoczyna się bezzwłocznie po potwierdzeniu rozpoznania, hamuje to rozwój choroby i spowolnienia postęp  zmian destrukcyjnych stawów. Ponadto należy pamiętać że u wszystkich chorych leczenie farmakologiczne powinno być wsparte leczeniem niefarmakologicznym, rozumianym jako: wsparcie psychiczne, ćwiczenia, odpoczynek, fizykoterapia, zaopatrzenie ortopedyczne, odpowiednia dieta,  dostosowanie otoczenia do niesprawności, zaprzestanie palenia.

 

0 comments
Previous Post
samoleczenie
Next Post
opieka_farm_wpis_4

Dostęp do zawartości serwisu opiekafarm.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawia recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.