Zasady refundacji i poziomy odpłatności, czyli ile zapłacę za lek?

odplatnosc_lek

W praktyce aptecznej wielokrotnie spotykamy się z poczuciem zakłopotania u pacjentów, którzy wrzuceni w gąszcz refundacyjnych przepisów borykają się z milionem pytań, dotyczących cen leków i poziomu ich odpłatności.

Zapewne każdy z Was był uczestnikiem lub świadkiem sytuacji, w której to pacjent nie rozumiejąc, dlaczego za lek, oznaczony na recepcie jako „bezpłatny”, musi zapłacić x złotych. „Przecież to nielogiczne! Taki zapis wprowadza w błąd!”. To tylko niektóre i zdecydowanie najdelikatniejsze komentarze z jakimi magister-na-zmianie musi się zmierzyć. Zatem w jaki sposób obliczana jest cena leku refundowanego?

Refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne wydawane są osobom ubezpieczonym za odpłatą ryczałtową, bezpłatnie lub za częściową odpłatnością (30% i 50%) na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, tzn. posiadającą prawo wykonywania zawodu medycznego. Osoba ta na podstawie przepisów dotyczących wykonywania danego zawodu medycznego, jest uprawniona do wystawiania recept oraz zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne.

Nie ulega wszelkiej wątpliwości, że to ustawa refundacyjna z 2012r. wprowadziła znaczące zmiany w polityce lekowej. Od tego bowiem momentu ceny leków refundowanych są sztywne i takie same w każdej z aptek, a przy ich ustalaniu bierze się również pod uwagę definiowaną dawkę dzienną (DDD, z ang. defined daily dose), czyli średnią dobową dawkę podtrzymującą dla leku stosowanego w swoim głównym wskazaniu u człowieka dorosłego. DDD nie może być mylona ani uważana za dawkę rekomendowaną, ani nawet zwykle przepisywaną. Jest to twór, a raczej swoiste narzędzie, służące do mierzenia zużycia leków w sposób statystyczny i porównywalny.

Refundacji podlegają (źródło):

•produkty lecznicze dostępne w aptece na receptę:

– jeśli nie mają swojego odpowiednika dostępnego bez recepty (OTC) lub

– jeśli mają odpowiednik dostępny bez recepty, ale należy je stosować co najmniej 30 dni, żeby osiągnąć efekt terapeutyczny;

leki recepturowe – pod warunkiem że przepisana dawka leku jest mniejsza od najmniejszej dawki gotowego leku;

•niektóre leki sprowadzane z zagranicy w ramach importu docelowego;

•niektóre środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego sprowadzane z zagranicy, np. preparaty do początkowego żywienia niemowląt.

Pełną listę leków refundowanych znajdziemy oczywiście w publikowanych co 2 miesiące Obwieszczeniach Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Resort  zapowiada jednak zmianę, co do częstotliwości ukazywania się nowych list i wydłużenia okresu obowiązywania danej listy z dwóch na trzy miesiące. Będzie to bez wątpienia duża korzyść zarówno dla pacjentów, jak i aptekarzy.

Wróćmy jednak do kwestii odpłatności. Wiemy już, że wśród kategorii odpłatności wyróżnić możemy: lek wydawany bezpłatnie (na Rp. symbol „B”), za odpłatnością ryczałtową („R”) albo za odpłatnością 30% lub 50% limitu finansowania, tzn. do wysokości limitu finansowania i z dopłatą w wysokości różnicy między ceną detaliczną, a wysokością limitu finansowania. To właśnie limit finansowania, ustalany przez Ministerstwo Zdrowia, określa precyzyjnie kwotę, jaką do wskazanego leku dopłaci NFZ. Przykład?

Przyjmijmy zatem, że trzymamy w ręku receptę na lek, którego odpłatność została określona przez lekarza jako „B” (lek bezpłatny). Lek ten pełnopłatnie (100%), dla uproszczenia kalkulacji, kosztuje 100 zł, a limit finansowania został ustalony na poziomie 70 zł. Tym samym pacjent zapłaci 30 zł. Dlaczego? Wskazany w powyższym przykładzie lek będzie bezpłatny jedynie do poziomu jego limitu finansowania. Różnicę w powyższych kwotach pokrywa Pacjent.

Przejdźmy do kolejnego studium przypadku. Odpłatność 50% – czy to oznacza, że za lek zapłacę połowę kwoty pełnopłatnej? Oczywiście, że NIE! Ponownie musimy pamiętać, iż odpłatność dotyczy limitu finansowania. Opierając się na wcześniej wskazanych kwotach, pacjent zapłaci za lek 65zł, bowiem: 50% x 70 + (100 – 70) = 65.

Ostatni z przykładów dotyczy odpłatności ryczałtowej („R”). Opłata ryczałtowa nie może przekraczać 0,5% minimalnego wynagrodzenia w przypadku leku podstawowego i 1,5% w przypadku leku recepturowego. Istotne jest, by pamiętać, że ryczałt odnosi się zawsze do 30 DDD (dla przypomnienia: zdefiniowanej dawki dobowej według WHO). Tym samym jeżeli cena leku jest równa lub niższa od limitu finansowania pacjent otrzyma lek za opłatą 3,20 zł za opakowanie zawierające nie więcej niż 30 DDD lub w przypadku opakowań zawierających więcej niż 30 DDD, kwotę proporcjonalnie większą. Jeśli cena detaliczna leku jest wyższa od limitu finansowania pacjent zapłaci wartość ryczałtu z uwzględnieniem ilości DDD w opakowaniu (30 DDD= 3,20 zł) oraz różnicę pomiędzy ceną detaliczną leku, a limitem finansowania. I wreszcie, gdy cena detaliczna leku jest mniejsza niż wartość ryczałtu, odpłatność dla pacjenta jest równa cenie detalicznej leku. Przyjmijmy, że przepisany lek odpowiada 30 DDD, tym samym pacjent zapłaci: 3,20 + (100 – 70) = 33,20 zł; jeśli jednak opakowanie leku zawiera więcej niż 30 DDD należy w sposób proporcjonalny zwiększyć kwotę ryczałtu.

Podążając za słowami Alberta Einstein’a: „Jeśli nie potrafisz wytłumaczyć czegoś w prosty sposób, to znaczy, że tak naprawdę tego nie rozumiesz”, warto już na studiach lub podczas stażu aptecznego przyswoić sobie wiedzę z zakresu refundacji leków i poziomu ich odpłatności, by móc w prosty sposób odpowiedzieć na niejednokrotnie zawiłe pytania pacjentów, zagubionych w systemie polityki zdrowotnej.

0 comments
Previous Post
smog_opiekfarm

Dostęp do zawartości serwisu opiekafarm.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawia recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.