Browsing Category Farmakoterapia

Przewlekły kaszel

przewlekly kaszel

Kaszel jest swoistym odruchem obronnym organizmu, mającym na celu oczyszczenie dróg oddechowych. W stanie pełnego zdrowia pojawia się jednak rzadko. Zdecydowanie częściej zgłaszany jest u lekarza pierwszego kontaktu jako objaw izolowany lub współistniejący z innymi dolegliwościami w przebiegu różnych chorób. Te z kolei nie zawsze związane są z infekcjami górnych, czy dolnych dróg oddechowych.

Ciekawym przykładem, o którym warto pamiętać w praktyce aptecznej jest choroba refluksowa żołądka, w przebiegu której zarzucana treść pokarmowa może wywołać suche zapalenie gardła, objawiające się uczuciem podrażnienia i kaszlem. Ten ostatni, szczególnie nasilony, może wywołać gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, co dodatkowo ułatwia proces zarzucania treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Wracając jednak do meritum, fizjologia kaszlu opiera się na łuku odruchowym, w którego skład wchodzą: specyficzne receptory, drogi wstępujące, ośrodek kaszlu w mózgu oraz drogi zstępujące.
Receptory kaszlu znajdują się przede wszystkim w nabłonku dróg oddechowych, tkance płucnej i ścianie oskrzeli, ale również poza układem oddechowym w zatokach przynosowych, opłucnej, przeponie, przełyku, żołądku, osierdziu, błonie bębenkowej czy też w przewodzie słuchowym zewnętrznym. To właśnie te ostatnie lokalizacje, poza układem oddechowym odpowiadają za występowanie kaszlu w chorobach pozapłucnych, takich jak: niewydolność serca, urazy żeber, czy przepony, choroby ucha zewnętrznego, czy wreszcie choroba refluksowa żołądka.

Ze względu na czas trwania możemy wyróżnić kaszel ostry (≤ 3 tygodnie), kaszel podostry (3-8 tygodni) i kaszel przewlekły (≥ 8 tygodni).

  • spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła jako wynik zapalenia zatok przynosowych (z ang. post nasal drip syndrome)
  • astma (25-60% przewlekłego kaszlu)
  • refluks żołądkowo-przełykowy (zarzucanie treści pokarmowej z żołądka do przełyku gardła)
  • przebyte zakażenie górnych dróg oddechowych
  • przyjmowanie inhibitorów konwertazy angiotensynyleczenie nadciśnienia tętniczego inhibitorami enzymu konwertującego
  • zapalenia płuc, w tym gruźlica płuc
  • nowotwory płuc pierwotne i przerzutowe
  • przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
  • palenie papierosów
  • choroby układu krążenia, tj: niewydolność serca, tętniak aorty
  • kaszel idiopatyczny lub psychogenny

Diagnostyka różnicowa kaszlu przewlekłego stanowi trudny problem kliniczny, w którym za podstawową zasadę przyjąć należy szukanie przyczyny tam, gdzie zlokalizowane są receptory kaszlu. Bez wątpienia kluczowe dla procesu są: starannie zebrany wywiad oraz dokładne badanie przedmiotowe. Podsumowując, diagnostyka powinna być przemyślana i dostosowana do indywidualnego obrazu klinicznego.

0 comments

Krótka charakterystyka antybiotyków aminoglikozydowych

antybiotyki_opiekafarm

Antybiotyki aminoglikozydowe nie są tak popularną grupą substancji przeciwbakteryjnych, jak np.: beta-laktamy. Jednak mają na tyle szeroki zakres aktywności, że należy im poświęcić choć część uwagi.

Historia antybiotyków aminoglikozydowych (AA) rozpoczęła się w latach 40 ubiegłego wieku, kiedy to Selman Waksman wyizolował z promieniowców Streptomyces griseus – streptomycynę. Aktualnie do grupy AA zaliczamy zarówno związki pochodzenia naturalnego, izolowane z promieniowców rodzaju Streptomyces spp. i Micromonospora spp. (np.: streptomycyna, kanamycyna, neomycyna, tobramycyna, gentamicyna) jak i związki półsyntetyczne (np.: amikacyna, netylmicyna, isepamicyna).

Nazewnictwo

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, ang. World Health Organisation) oraz Polskie Towarzystwo Farmakologiczne opracowały pewnego rodzaju schemat nazewnictwa antybiotyków aminoglikozydowych, który uwzględnia ich pochodzenie.

Streptomycyna, neomycyna, tobramycyna to naturalne związki syntetyzowane przez promieniowce z rodzaju Streptomyces spp. i w ich nazwie wyróżniamy końcówkę „-mycyna”, natomiast nazwy antybiotyków izolowanych z promieniowców rodzaju Micromonospora spp. (gentamicyna) oraz pozyskiwanych na drodze syntezy chemicznej (amikacyna, netylmicyna, isepamicyna) są zakończone przyrostkiem „-micyna”.

Aktywność przeciwbakteryjna

Mechanizm działania antybiotyków aminoglikozydowych opiera się o ingerencję w syntezę białek bakteryjnych. Leki te działają bakteriobójczo, a ich aktywność zależy od zastosowanej dawki, częstości przyjmowania leku i długości terapii.

Większość antybiotyków aminoglikozydowych wykazuje szerokie spektrum działania, są aktywne wobec bakterii Gram-ujemnych, tlenowych tj.: Pseudomonas spp., Enterobacter spp, Salmonella spp., Acinetobacter spp. czy Escherichia coli. Ponadto, aminoglikozydy są aktywne wobec niektórych bakterii Gram-dodatnich np.: Mycobacterium spp., Streptococcus spp. oraz znajdują zastosowanie w leczeniu metycilinoopornych szczepów Staphylococcus aureus.

Działania niepożądane

Jak wszystkie leki, tak i antybiotyki aminoglikozydowe powodują działania niepożądane. Do najpopularniejszych zaliczamy  uszkodzenia ucha wewnętrznego, zaburzenia funkcji nerek, blok nerwowo-mięśniowy, okołoustną parestezję, szkodliwe działanie na obwodowy i ośrodkowy układ nerwowy, ból i podrażnienie w miejscu podania, eozynofilię, nadwrażliwość oraz uczulenia. Działanie toksyczne aminoglikozydów, podobnie jak ich aktywność zależą od przyjętej dawki, częstości podawania i długości terapii, dlatego podczas ich stosowania ważne jest monitorowanie stężenia leku we krwi.

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym tej grupy leków jest ototoksyczność, która powoduje nieodwracalne zmiany w uchu wewnętrznym,
co w konsekwencji może prowadzić do utraty słuchu. Objawy zależą od zastosowanego antybiotyku:

  • kanamycyna, amikacyna, neomycyna – powodują uszkodzenia ślimaka, co objawia się szumami usznymi oraz obustronną symetryczną utratą słuchu
  • gentamicyna, streptomycyna – odpowiedzialne są za uszkodzenie narządu przedsionkowego, którego objawami są: zawroty głowy, nudności, wymioty, ataksja i oczopląs

 

Szacuje się, że już niewielkie zaburzenia w percepcji dźwięków dotykają ok. 63% osób leczonych antybiotykami z tej grupy, a najbardziej narażeni, na uszkodzenia słuchu są: noworodki i dzieci do 3 roku życia, chorzy w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia) oraz pacjenci z niewydolnością nerek i wątroby. Dodatkowo ryzyko wystąpienia ototoksyczności zwiększają: wcześniejsze uszkodzenia słuchu, odwodnienie, hipertermia czy posocznica.

Podsumowanie

Aktualnie, antybiotyki aminoglikozydowe są uzupełnieniem terapii przeciwbakteryjnej. Jednak liczebność tej grupy oraz szerokie spektrum działania zmuszają naukowców do dalszych prac skupionych na niwelowaniu działań niepożądanych podczas terapii tymi antybiotykami.

0 comments

Cukrzyca ciężarnych

cukrzyca_ciezarnych_opieka_farm

Niekorzystne zmiany gospodarki glukozy w czasie ciąży, czyli Gestational Diabetes Mellitus (GDM),
występują u ok. 4% kobiet ciężarnych. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health  Organization, WHO) jest to zaburzona tolerancja węglowodanów, która u danej pacjentki po raz pierwszy rozwinęła się lub została zdiagnozowana w trakcie ciąży. Pomimo, że zaraz po porodzie poziom glikemii wraca do normy, należy pamiętać, iż jest to sygnał ostrzegawczy, że Pacjentka posiada predyspozycje do tego typu zaburzeń i w przyszłości może zachorować na cukrzycę typu 2. Głównym mechanizmem rozwoju GDM jest zwiększona produkcja hormonów konkurujących z insuliną (tj.: laktogen łożyskowy, estrogeny, progesteron i prolaktyna), co powoduje rozwój insulinooporności. Z kolei w organizmie płodu, w wyniku nadmiernej podaży glukozy, zwiększa się produkcja insuliny, co po porodzie skutkuje niedocukrzeniem dziecka.


 

CZYNNIKI RYZYKA

Ze względu na fizjologię ciąży niemal każda ciężarna posiada pewne zaburzenia glikemii, jednak zdarza się tak, że trzustka nie jest w stanie wyprodukować zwiększonej ilości insuliny. Część kobiet znajduje się w grupie zwiększonego ryzyka tego typu zaburzeń, którą charakteryzują czynniki tj.:

  • cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach
  • wiek powyżej 35 lat
  • nadwaga przed ciążą
  • urodzenie więcej niż 2 dzieci
  • urodzenie dużego dziecka w poprzedniej ciąży (powyżej 4kg)
  • cukrzyca typu 2 w rodzinie
  • cukrzyca ciężarnych w rodzinie (matka, siostra)
  • nadciśnienie tętnicze przed ciążą
  • wcześniej: obumarcia wewnątrzmaciczne, poronienia, wady rozwojowe
  • zespół policystycznych jajników

 

DIAGNOSTYKA

Najważniejszy problem stanowi brak objawów, dlatego już przy pierwszym badaniu krwi, ciężarnej oznacza się poziom glukozy. Następnie u kobiet w grupie ryzyka lub jeśli wynik pierwszego badania był w przedziale 92 – 125 mg/dL, wykonuje się test obciążenia glukozą, z kolei u pozostałych (prawidłowy wynik glikemii na czczo oraz brak czynników ryzyka) test ten wykonuje się między 24, a 28 tygodniem ciąży.

Test obciążenia 75g glukozy wykonuje się przez trzykrotny pomiar poziomu glukozy we krwi: na czczo, następnie po godzinie i dwóch od spożycia roztworu 75g glukozy.

Cukrzycę stwierdza się jeżeli wynik glikemii na czczo był powyżej 126mg/dL lub oznaczenia stężenia glukozy we krwi w teście krzywej cukrowej wynosiły na czczo, po 1h i po 2h odpowiednio, >92-125 mg/dL, 180 mg/dL i >152-199mg/dL.

 

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Kobieta ciężarna, u której wykryto cukrzycę przede wszystkim powinna stale kontrolować poziom glukozy we krwi (min. 4 razy dziennie). Codzienne pomiary należy wykonywać za pomocą glukometru, na czczo oraz 1h po posiłku.

Podstawę utrzymywania prawidłowej glikemii jest dieta, która powinna zawierać 1800 kcal lub 2000 – 2200 kcal, w przypadku ciąży bliźniaczej. Jadłospis ciężarnej z cukrzycą powinien mieć ograniczoną ilość węglowodanów, a zwiększoną podaż białka.

Kolejnym podstawowym działaniem jest wprowadzenie umiarkowanego wysiłku fizycznego (np.: pływanie, aqua aerobic, fitness z odpowiednio dobranym zestawem ćwiczeń, turystyka piesza, nordic walking, joga, jazda na rowerze stacjonarnym, body ball czy pilates). Ćwiczenia nie są przeciwwskazane w ciąży, a jeżeli dodatkowo występuje cukrzyca są nawet pożądane, jednak podczas ich wykonywania należy pamiętać o ryzyku wystąpienia hipoglikemii. Dlatego zaleca się ciężarnym, aby podczas wysiłku fizycznego zawsze miały pod ręką produkt zawierający cukier prosty (np.: cukierek lub sok owocowy), a 30 minut przed planowanymi ćwiczeniami zjadły np.: owoc.

 

INSULINOTERAPIA

Jeżeli leczenie farmakologiczne nie przynosi oczekiwanych skutków, niezbędne jest wprowadzenie farmakoterapii, a jedynym lekiem, jaki mogą przyjmować kobiety w ciąży jest insulina, która przechodzi przez łożysko w znikomej ilości (1-3%). Zdarzają się sytuacje, kiedy potrzeba podania leku występuje dopiero na późniejszym etapie ciąży, a wynika to ze zwiększonej produkcji hormonów, przez co narasta insulinooporność. Przed posiłkami kobietom ciężarnym podaje się insulinę krótkodziałającą natomiast jeżeli występuje taka potrzeba (tzn.: jeżeli występują skoki glukozy na czczo) można zastosować insulinę długodziałającą na noc.

Insulinoterapia wiąże się ze stanami niedocukrzenia, które objawiają się splątaniem, zawrotami głowy, nagłym uczuciem głodu czy ogólnym osłabieniem. W takiej sytuacji należy zmierzyć poziom cukru i w razie potrzeby spożyć posiłek zawierający cukier prosty (np.: baton).

 

POWIKŁANIA

Cukrzyca ciężarnych nie jest bezpośrednim zagrożeniem dla dziecka, ale mogą nim być występujące później powikłania okołoporodowe. Dzieci często rodzą się z wysoką masą urodzeniową, a w późniejszym wieku może wystąpić nadwaga lub otyłość. Wbrew powszechnej opinii po porodzie u dziecka kobiety, u której stwierdzono cukrzycę w trakcie ciąży, stwierdza się niedocukrzenie. Wynika to ze zbyt wysokiej podaży glukozy w trakcie ciąży, w tym celu tkanki płodu produkują większą ilość insuliny. Z kolei w okresie młodzieńczym może wystąpić u nich nietolerancja insuliny lub cukrzyca typu 2.

 

CO DALEJ PO PORODZIE?

Po 6 tygodniach poziom glukozy we krwi kobiety wraca do normy i wtedy też zaleca się ponowne wykonanie testu obciążenia glukozą w celu wykluczenia cukrzycy typu drugiego. Cukrzyca w czasie ciąży jest sygnałem, że kobieta ma skłonności do tego typu zaburzeń, dlatego należy pamiętać aby wykonywać regularne badania poziomu cukru we krwi oraz stale utrzymywać odpowiednią wagę, odpowiedni poziom aktywności fizycznej oraz zdrowy tryb życia.

 

 

0 comments

POChP, jako ciężkie powikłanie nikotynowego nałogu

POCHP_opieka_farm (2)

„Przyjemność” palenia papierosów powoduje wiele, niekorzystnych dla naszego organizmu konsekwencji. Najpoważniejszą z nich jest rozwój przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), czyli ciągłego stanu zapalnego w układzie oddechowym. U pacjentów cierpiących na to schorzenie przepływ powierza w drogach oddechowych jest utrudniony, jednak na płucach rozwój choroby się nie kończy. Niedotlenienie organów i skutki stanu zapalnego widoczne są w całym organizmie, a przy braku odpowiedniej terapii stan pacjentów będzie stale się pogarszał.

Palenie tytoniu odpowiada za 90% przypadków POChP i  dotyczy palaczy (zarówno aktywnych, jak i biernych) papierosów, cygar i fajek, a ryzyko rozwoju choroby wzrasta wraz z ilością wypalanych dziennie papierosów, cygar, fajek oraz z długością trwania nałogu nikotynowego. U pozostałych osób (10%) rozwój choroby związany może być z zanieczyszczeniem powietrza w miejscu zamieszkania, powtarzającymi się infekcjami wirusowymi oraz predyspozycjami genetycznymi.

Objawy POChP, w odróżnieniu od objawów astmy, nie zmieniają się znacząco w ciągu doby. Najbardziej dokuczliwy w przebiegu POChP jest przewlekły kaszel występujący okresowo lub codziennie i towarzyszące odkrztuszanie plwociny (najczęściej rano). Występująca podczas choroby duszność, a wraz z nią świszczący oddech i uczucie ściskania w klatce piersiowej, wraz z postępem choroby nasilają się. Destrukcja tkanki płucnej prowadzi do rozwoju niewydolności oddechowej oraz wtórnej niewydolności prawokomorowej serca. W przebiegu choroby obecne są również inne objawy tj.: utrata masy ciała (anoreksja), sinica (sinawym zabarwieniem końcówek palców, nosa, płatków uszu i warg). U wielu pacjentów dochodzi do rozwoju chorób współistniejących, np.: choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca lub cukrzyca, a osoby z POChP najczęściej umierają z powodu powikłań kardiologicznych.

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zachorowaniu na POChP i progresji choroby jest niepalenie tytoniu, unikanie narażenia na zanieczyszczenia powietrza i inne czynniki ryzyka. Dodatkowo pacjentom cierpiącym na POChP zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie (zmniejsza łączne ryzyko wystąpienia zaostrzenia o ciężkim przebiegu i zgonu o -50%) oraz szczepienie przeciwko zakażeniom pneumokokowym (szczepionką polisacharydową).

Należy zaznaczyć, że POChP jest chorobą nieuleczalną, a farmakoterapia pozwala jedynie i aż zahamować rozwój choroby. Leczenie tego schorzenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania, a lekami podstawowymi w terapii są substancje rozszerzające oskrzela, ułatwiające przepływ powietrza. W miarę postępu choroby do leczenia dodaje się sterydy wziewne, które hamują reakcję zapalną w drzewie oskrzelowym. U pacjentów w ciężkim stadium choroby konieczna jest przewlekła tlenoterapia (przenośny koncentrator tlenu umożliwia podawanie tlenu w warunkach domowych).

Ważne dla poprawy jakości życia chorych jest postępowanie niefarmakologiczne, a najważniejszą sprawą jest zaprzestanie palenia papierosów. To najefektywniejszy i najtańszy sposób redukcji czynników ryzyka i nasilenia, więc jest skuteczne na każdym etapie rozwoju choroby. Dodatkowo zaleca się także działania rehabilitacyjne (rehabilitacja ruchowa i trening fizyczny, edukacja pacjentów, rehabilitacja oddechowa, stosowanie prawidłowej diety, przy wyższych stopniach ciężkości leczenie tlenem i sztuczne wspomaganie oddychania w domu). Przeprowadzone w ostatnich latach badania wykazały, że regularne ćwiczenia fizyczne pozwalają na zwiększenie wydolności oddechowej. Nie bez znaczenia jest również terapia żywieniowa, pozwalająca zwiększyć masę pacjenta, która nierzadko ulega znacznemu zmniejszeniu podczas choroby. W skrajnych przypadkach istnieje możliwość leczenie chirurgicznego. U takich pacjentów przeprowadza się operację usunięcia pęcherza rozedmowego lub zmniejszenia objętości płuc, które mają na celu poprawę przepływu wydechowego.

W trakcie leczenia POChP nie bez znaczenia jest opieka farmaceutyczna, która opiera się nie tylko na nadzorowaniu terapii, a przede wszystkim na udzieleniu pomocy, osobie palącej, w wyeliminowaniu nałogu Jednym ze sposobów jest wprowadzenie nikotynowej terapii zastępczej i stopniowe odzwyczajanie od nałogu. W trakcie opieki farmaceutycznej ważna jest też edukacja pacjenta w zakresie samokontroli i czynnika ryzyka, jakim jest palenie papierosów. Pozwala to na efektywniejsze prowadzenie terapii oraz leczenie uzależnienia.

Podsumowując, konsekwencje nałogu nikotynowego są groźne dla osób palących aktywnie i biernie, a POChP to aktualnie ważny problem. Jest 4. schorzeniem wśród przyczyn zgonów, a prognozy zapowiadają, że znaczenie tej choroby będzie stale rosnąć wraz ze starzeniem się społeczeństwa. Należy pamiętać, że podstawą skutecznego leczenie POChP jest zaprzestanie palenia papierosów!

0 comments

Farmakoterapia RZS

farmakoterapia_rzs

Analiza najnowszych wytycznych Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR 2013-2015) w zakresie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów.

Reumatoidalne zapalenie stawów (rheumatoid arthritis, RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Trwałe i nawracające zapalenie w obrębie błony maziowej początkowo ogranicza ruchomość stawów, by ostatecznie przyczynić się do deformacji i destrukcji chrząstki stawowej oraz kości. Zatem niedostateczna kontrola RZS będzie skutkowała niepełnosprawnością, inwalidztwem, a nawet przedwczesną śmiercią. Szacuje się, iż reumatoidalne zapalenie stawów dotyczy ok. 1% populacji (w Europie ok. 0,8% populacji dorosłych), przy czym kobiety chorują 3 razy częściej od mężczyzn.  Przyczyny wystąpienia choroby nie są znane. Zwraca się jednakże uwagę na czynniki środowiskowe, tj. zakażenia wirusowe, bakteryjne i grzybicze. Zgodnie z badaniami wpływ na wystąpienie RZS może mieć również palenie tytoniu oraz niedobór witaminy D. Obecnie powszechnie uważa się, iż w patogenezie RZS decydujące znaczenie mają czynniki genetyczne oraz zaburzenia immunologiczne. Dotychczas opisano ok. 30 loci, które predysponują do wystąpienia i nasilenia objawów reumatoidalnego zapalenia stawów. Wiele z tych loci związanych jest z aktywacją komórek układu odpornościowego. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów należy rozpoczynać niezwłocznie po rozpoznaniu choroby. Szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia o 1 tydzień szybciej, to ok. 1% HR na uzyskanie remisji. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych ACR z 1987r. spośród których wyróżniamy 5 kryteriów klinicznych, 1 immunologiczne i 1 radiologiczne.

Kryteria klasyfikacyjne ACR 

  • Sztywność poranna stawów  – utrzymująca się ≥1h do wystąpienia znacznej poprawy
  • Zapalenie ≥3 stawów – obecność tylko poszerzenia obrysu kostnego stawu nie spełnia kryterium
  • Zapalenie stawów ręki – zapalenie ≥1 stawu (dotyczy stawów nadgarstkowych, MCP – śródręczno-palcowe i PIP – międzypaliczkowe bliższe)
  • Symetryczne zapalenie stawów – jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych; obustronne zapalenie MCP, PIP i MTP (stawy śródstopno-palcowe) spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności.
  • Guzki reumatoidalne – guzki podskórne nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów
  • Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi
  • Zmiany radiologiczne- obecność nadżerek i osteoporozy przystawowej zajętych stawów na RTG ręki lub nadgarstka

Podstawowym celem leczenia RZS jest uzyskanie remisji lub małej aktywności choroby. Dąży się zatem do zmniejszenia dolegliwości – ból (związany z procesem zapalnym w obrębie stawów), sztywność poranna, zmęczenie – spowolnienia zmian destrukcyjnych oraz zachowania możliwie najlepszej sprawności fizycznej. Podstawowym narzędziem do oceny aktywności RZS jest wskaźnik DAS28, rekomendowany przez EULAR. Skala DAS28 pozwala dokonać analizy skuteczności zastosowanego leczenia. Zatem pojedynczy wynik nie jest tak ważny, jak obserwacja kilku kolejnych wyników – tendencja spadkowa będzie  bowiem świadczyła o korzystnej reakcji pacjenta na zastosowaną terapię.

W farmakologicznym leczeniu tej choroby nadal popularne są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które należy traktować jako leki objawowe, niewpływające  w zasadzie    na przebieg choroby. Jednak znosząc ból i obrzęki przyczyniają się one do doraźnego opanowania podmiotowych i przedmiotowych objawów zapalenia. Natomiast zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR) po rozpoznaniu RZS należy zastosować odpowiednie leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh). Jest to grupa leków obejmująca swym zakresem preparaty syntetyczne oraz biologiczne. Pierwsze z nich można dodatkowo podzielić na konwencjonalne oraz celowane. Z kolei wśród leków biologicznych wyróżniamy leki oryginalne i biopodobne.

Celem niniejszego wpisu  jest przedstawienie algorytmu postępowania po zdiagnozowaniu reumatoidalnego zapalenia stawów. W nawiązaniu do zaleceń EULAR 2013 lekiem pierwszego rzutu w terapii RZS jest metotreksat (Trexan, Methotrexat). W 1948r. został po raz pierwszy zastosowany w leczeniu ostrej białaczki, z kolei już w 1951r. znalazł również zastosowanie w terapii RZS (Gubner).  Jako antagonista kwasu foliowego silnie hamuje reduktazę dihydrofolianową oraz syntetazę tymidynową, ograniczając tym samym syntezę DNA. Ponadto hamuje wytwarzanie cytokin prozapalnych, a także proliferację limfocytów i granulocytów obojętnochłonnych. Mechanizm, poprzez który już małe dawki metotreksatu modulują stan zapalny towarzyszący RZS pozostaje nadal nieznany. Zwraca się uwagę przede wszystkim na zwiększanie poziomu adenozyny oraz cytokin przeciwzapalnych, z jednoczesnym zmniejszaniem aktywności cytokin prozapalnych.

Metotreksat stosowany jest zarówno w monoterapii jak i w terapii skojarzonej z glikokortykosteroidami (GKS), innymi lekami syntetycznymi (sLMPCh) oraz biologicznymi (bLMPCh). W większości przypadków leczenie rozpoczyna się od podania dawki doustnej 5-10mg/tydzień, stopniowo ją zwiększając – średnio o 5mg co 2 – 4 tygodnie – aż do uzyskania wartości maksymalnej, tj. 20-30mg/tydzień. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi klinicznej lub nietolerancji możliwe jest również pozajelitowe podanie metotreksatu. Terapia winna być suplementowana kwasem foliowym (5mg/tydzień), celem wyeliminowania takich działań niepożądanych, jak: cytopenia, owrzodzenie w jamie ustnej, nudności.

Przeciwwskazania obejmujące m.in. choroby wątroby i niewydolność nerek predysponują do modyfikacji sposobu leczenia, rozumianej jako wdrożenie sulfasalazyny (Salazopirin, Sulfasalazin) lub leflunomidu (Arava, Leflunomide) jako leków pierwszego rzutu. Optymalne dawkowanie sulfasalazyny 2g/dobę (max 3-4g/dobę) w postaci tabletek dojelitowych. Z kolei zwykle stosowana dawka leflunomidu to 20mg/dobę (czasami 100mg/dobę przez pierwsze 3 kolejne dni). Niezwykle ważną zmianą w zaleceniach EULAR jest wycofanie z terapii RZS podawanych pozajelitowo soli złota, których skuteczność terapeutyczna zbliżona jest do efektów, uzyskiwanych w trakcie leczenie MTX. W wytycznych pomija się również d-penicylaminę (Cuprenil) i chlorochinę (Arechin), które nadal wymieniane są w większości podręczników farmakologii.

Zgodnie z wytycznymi leczenie początkowe RZS za pomocą ksLMPCh może być wsparte podaniem małej dawki  glikokortykosteroidów (GKS) – tj. dawki nie większej niż 7,5mg prednizonu lub równoważnej dawki innego GKS. Chociaż zalecenia wskazują na możliwość stosowania glikokortykosteroidów przez okres do 6 miesięcy, to jednocześnie podkreśla się konieczność ich wcześniejszego odstawienia, jeśli tylko pozwalają na to aspekty kliniczne.

W okresie aktywnej choroby powinno się monitorować pacjenta możliwie jak najczęściej (wizyty kontrolne co 1-3 miesiące). Jeśli po upływie 3 miesięcy leczenia nie obserwuje się poprawy stanu chorego lub jeśli cel leczenia nie zostanie osiągnięty w okresie do 6 miesięcy, wówczas konieczna jest modyfikacja dotychczasowej terapii. Należy przy tym dokonać analizy tzw. czynników złego rokowania, wśród których wyróżnia się: bardzo dużą aktywność choroby, obecność autoprzeciwciał – czynnika reumatoidalnego (RF) i/lub przeciwciał przeciwko cytrulinowanym białkom (ACPA) – oraz wczesne uszkodzenie stawów. U pacjentów bez czynników złego rokowania preferuje się wdrożenie innego ksLMPCh od dotychczas stosowanego. Z kolei w przypadku ich wystąpienia modyfikacja leczenia opiera się na zastosowaniu leku z grupy biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby (bLMPCh).

Implementacja tych leków zrewolucjonizowała leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i pozwoliła pacjentom, u których leczenie ksLMPCh nie przyniosło pozytywnego efektu, na osiągniecie remisji choroby. Wśród leków biologicznych, stosowanych w leczeniu RZS możemy wyróżnić: leki hamujące działanie czynnika martwicy nowotworów (TNF-α) – tj. etanercept (Enbrel), infliksimab (Inflectra, Remicade), adalimumab (Humira), golimumab (Simponi) i pegylowany certolizumab (Cimzia); leki działające antagonistycznie wobec receptora IL-1 – anakinra; leki działające antagonistycznie wobec receptora IL-6 – tocilizumab (Roactemra); leki hamujące aktywację cytotoksycznych limfocytów T- abatacept (Orencia); przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko limfocytom B- rituksimab (Mabthera). Zgodnie z wytycznymi EULAR rituksimab powinien być uwzględniany jako bLMPCH pierwszego rzutu u pacjentów, którzy nie odpowiadają na terapię inhibitorami TNF- α oraz w przypadku wystąpienia przeciwwskazań                   do stosowania innych bLMPCh. Obejmują one swym zakresem niedawno przebytego chłoniaka, utajoną gruźlicę z przeciwwskazaniami do chemioprofilaktyki, zamieszkiwanie w rejonie endemicznego występowania gruźlicy, chorobę demielinizacyjną w wywiadzie. Wszystkie biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby powinny być stosowane w terapii skojarzonej z metotreksatem lub innym przedstawicielem ksLMPCh. Jeśli pomimo wdrożonych bLMPCh nadal nie obserwuje się poprawy stanu zdrowia chorego dopuszcza się wykorzystanie tofacytynibu – inhibitor kinaz JAK. Oficjalnie lek ten został dopuszczony    do leczenia w kwietniu 2013r w USA, Japonii oraz Rosji.

Szczególną grupę pacjentów z RZS stanowią kobiety w ciąży.  Badania dowiodły, iż w okresie ciąży objawy reumatoidalnego zapalenia stawów ulegają zmniejszeniu o ok. 75% – pierwsze doniesienia pochodzą z 1938r. Wprawdzie mechanizmy obniżenia aktywności choroby w okresie ciąży nie zostały jeszcze do końca poznane, to zwraca się uwagę na znaczącą rolę czynników immunologicznych i hormonalnych. Należy również zaznaczyć, że choroba nie wiąże się ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno u matki jaki    i u płodu. U takich pacjentek najbezpieczniejszą metodą leczenia wydaje się być stosowanie GKS, hydroksychlorochiny, a także azatiopryny.

Jeszcze przed kilkunastu laty wychodzono z założenia, że od „reumatyzmu” się nie umiera, współcześnie za udowodnione uważa się to że reumatoidalne zapalenie stawów skraca długość życia. Dawniej ostrożnie stosowano leki  modyfikujące przebieg choroby, zgodnie z wytycznymi EULAR stosowanie tych leków rozpoczyna się bezzwłocznie po potwierdzeniu rozpoznania, hamuje to rozwój choroby i spowolnienia postęp  zmian destrukcyjnych stawów. Ponadto należy pamiętać że u wszystkich chorych leczenie farmakologiczne powinno być wsparte leczeniem niefarmakologicznym, rozumianym jako: wsparcie psychiczne, ćwiczenia, odpoczynek, fizykoterapia, zaopatrzenie ortopedyczne, odpowiednia dieta,  dostosowanie otoczenia do niesprawności, zaprzestanie palenia.

 

0 comments

Dostęp do zawartości serwisu opiekafarm.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawia recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.